Câncer de próstata: doença ou invenção?

Quando se fala sobre saúde do homem, em especial no quesito prevenção, uma das primeiras doenças que lembramos é o câncer de próstata. Isto não é uma surpresa, pois campanhas nacionais como o “Novembro Azul” têm massificado, com um estrondoso sucesso, a ideia de que o rastreamento dessa doença é algo importante para todas as pessoas do sexo masculino após certa idade. Refiro-me ao grande sucesso da ideia porque, recebendo diversos pacientes no consultório para realização de avaliações preventivas, incluindo rastreamento de doenças, percebo que é regra, não exceção, a preocupação dos homens em relação ao câncer de próstata. Será mesmo que há fundamento para tanta preocupação?

Inicialmente, é importante entendermos que rastrear uma doença significa tentar diagnosticá-la antes que ela provoque sintomas no indivíduo que se submete ao rastreamento. Rastrear uma doença, portanto, não significa impedir sua ocorrência. Se uma pessoa já apresenta sintomas, o processo de busca do diagnóstico é chamado de investigação, diferindo bastante do processo de rastreamento, também chamado screening. Pensar sobre este último, em especial no contexto do câncer de próstata, é a proposta do texto que o amigo leitor está acompanhando. Então, tenhamos em mente que o foco hoje é uma reflexão sobre pessoas que estão assintomáticas.

Fundamental é sabermos que a maioria das doenças não se enquadra como viável para rastreamento, pois, para se decidir quanto à viabilidade ou não de ser rastreada determinada patologia, há que se levar em conta uma gama de fatores. O primeiro deles, já mencionado acima, é a possibilidade de diagnosticar a doença antes do surgimento de sintomas a ela atribuíveis. Também deve ser necessário que o processo de screening não ofereça muito risco ou desconforto ao paciente e que seus eventuais benefícios superem seus potenciais danos. Finalmente, espera-se que o rastreamento tenha custo acessível, boa relação custo-efetividade e esteja embasado em evidências científicas, as quais demonstrem que, uma vez efetuado o precoce diagnóstico da doença, exista um tratamento disponível e capaz de modificar positivamente sua evolução.

Portanto, as considerações anteriores sobre rastreamento explicam, por exemplo, porque um jovem assintomático de vinte e poucos anos não precisa ser submetido a tomografias de crânio de rotina para verificar se ele tem um tumor cerebral, porque uma mulher de cinquenta anos que está se sentindo bem de saúde não deve ser levada a um cateterismo cardíaco anual para verificar se ela possui doença arterial coronariana, ou porque um homem sexagenário saudável não necessita submeter-se a uma cintilografia óssea de corpo inteiro bianual para saber se apresenta metástases de algum câncer.

Os exemplos utilizados no último parágrafo ilustram casos em que não há recomendação de screening e são, claro, um tanto exagerados, se comparados à possibilidade de rastrear o câncer de próstata. Afinal, desde o início dos anos 1990, com a adoção da molécula PSA (Prostate-Specific Antigen) no rastreio desse câncer, um enorme segmento de profissionais de saúde tomou como verdade, ingenuamente ou não, os benefícios que tal procedimento teria, passando então a vender a ideia de sua importância a determinado grupo etário de homens. Muitos destes homens não somente compraram essa ideia, mas também passaram a ser grandes consumidores de consultas médicas, exames e procedimentos destinados à busca pelo “temido” câncer de próstata, fomentando um lucrativo mercado.

O câncer de próstata é, reconhecidamente, um importante problema de saúde, por se tratar, entre as neoplasias, de uma doença frequentemente diagnosticada como causa de morte em homens. No entanto, evidências científicas atuais sugerem que seu rastreamento traz um benefício apenas pequeno, especialmente se considerados os efeitos danosos que muitos homens podem sofrer ao serem submetidos ao screening dessa doença.

Traduzindo em números os benefícios do rastreamento da neoplasia da próstata, uma revisão do UpToDate® (www.uptodate.com), atualizada em março do corrente ano, aponta um estudo de seguimento, cuja duração foi de 13 anos, que demonstrou, durante esse período, serem necessários 781 homens submeterem-se ao rastreamento para que somente uma morte pelo câncer de próstata seja evitada. Pode-se então concluir que 780 homens submeteram-se desnecessariamente aos exames e que a chance de alguém aleatoriamente se beneficiar desse screening é de aproximadamente 0,13%. Logo, a chance de não ser beneficiado é da ordem de 99,87%.

O grande problema da realização indevida de exames, como no caso exemplificado desses 780 homens (ou 99,87% da amostra), não reside no tempo perdido pelos diversos pacientes que não se beneficiam do rastreamento, obtendo resultados de exames normais, mas sim no fato de que alguns deles podem ser prejudicados, ao tornarem-se vítimas de algo chamado sobrediagnóstico.

Sobrediagnóstico (overdiagnosis) refere-se a qualquer condição detectada por rastreamento que não evoluiria clinicamente ao ponto de provocar sintomas ou reduzir a expectativa de vida do indivíduo rastreado. Especificamente no caso do screening com o PSA, estima-se que 23 a 42% dos cânceres de próstata assim diagnosticados enquadram-se em sobrediagnóstico. Este dado é corroborado por séries de autópsias que, apesar de realizadas em corpos de homens que morreram por outras causas que não o câncer de próstata, demonstraram a presença deste câncer em 30 a 45% dos falecidos entre a quinta e a sexta décadas de vida; nos cadáveres que abrigaram vida por mais de 70 anos, a prevalência foi ainda maior: 80%. Considerando que doença é aquilo que nos faz sentir menos saudáveis, não me parece justo nomear uma neoplasia de próstata sobrediagnosticada como sendo uma doença. Por que não chamá-la de invenção?

É muito comum iatrogenias seguirem-se ao sobrediagnóstico, a saber, investigações adicionais e confirmatórias, bem como tratamentos inadvertidos. Além de muitas vezes dispendiosos e geradores de ansiedade, esses procedimentos podem causar danos às pessoas, entre os quais poderíamos citar a mortalidade perioperatória das prostatectomias (cirurgias de retirada da próstata), variando de 0.1 a 0.5%, e os potenciais efeitos adversos dessas cirurgias e das radioterapias, tais como incontinência urinária e disfunção sexual, dois problemas bastante comuns nessas situações.

Em virtude do cenário descrito, instituições como The United States Preventive Services Task Force, American College of Physicians, American Cancer Society, Canadian Task Force, American Urologic Association e o Instituto Nacional do Câncer no Brasil recomendam atualmente que o rastreamento do câncer de próstata seja uma opção aos homens, não uma obrigação como diversas campanhas sugerem por aí. Para ser uma opção, contudo, é essencial que os homens envolvidos tenham acesso e compreendam as informações sintetizadas aqui. Assim eles estarão em boas condições de escolher aquilo que lhes parecer mais conveniente quanto ao screening com PSA, decidindo em conjunto com seus médicos, após também serem devidamente considerados eventuais fatores de risco individuais e familiares.

Interessante notar que, mesmo com diversas recomendações formais para que o rastreamento do câncer de próstata não seja universal, as famigeradas campanhas que o promovem dessa maneira ainda existem, adentrando, muitas vezes, até mesmo em políticas públicas. Conforme já sugerido anteriormente, há diversas empresas e profissionais aproveitando-se financeiramente dessa situação. Isto é algo, para dizer o mínimo, inapropriado, que não deveria ser tolerado pela população, especialmente se recursos públicos para a saúde estão envolvidos; a sociedade necessita que esses recursos sejam investidos de modo adequado. E é tempo de decidirmos se continuamos ou não a alimentar determinadas invenções, notadamente quando elas são neuroses para muitos e lucrativas para poucos.